Załącznik nr 3.                                                                                             

 

 

Bielice, dn. ……………………..

 

 

 

 

Dyrektor

Szkoły Podstawowej

im. Jana Pawła II

w Bielicach

 

 

 

 

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY Z ZFŚS

 

1. Imię i nazwisko ……………………………………………………………

 

2. Status wnioskodawcy / podkreślić / :

- pracownik pedagogiczny,

- pracownik niepedagogiczny,

- emeryt, rencista.

 

3. Rodzaj pomocy, o którą ubiega się wnioskodawca / podkreślić/:

- pomoc materialna,

- dofinansowanie do wypoczynku,

- dofinansowanie do biletów na imprezy: kulturalne, oświatowe, rozrywkowe, sportowo – rekreacyjne,

- zapomoga losowa w sytuacji: …………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

4. Data wpływu wniosku …………………………………………………….

 

5. Wysokość dofinansowania / wypełnia komisja /………………………….

 

6. Data rozpatrzenia wniosku / wypełnia komisja/…………………………..

 

 

 

7. Podpis i pieczęć dyrektora ………………………………………….......